Il punto sullo Streptococco

IL PUNTO SULLO STREPTOCOCCO. Dott. Antonio. Napolitano

Non si erano mai viste prima di quest’inverno le farmacie” annaspare “ senza farmaci da vendere .
Le varie epidemie susseguitesi l’inverno scorso hanno messo a dura prova i Pediatri del territorio ,non meno di dieci epidemie tra cui una da SBEGA che non si vedeva da anni .Si sono presentate malattie mutate nell’espressione sintomatologica come la recente mani – piedi – bocca atipica,Kavasaki atipica,VRS+SBEGA(insieme).
Gli aumenti osservati di iGAS (invasive Group A Streptococcus) segnalati al Centro Europeo per la prevenzione e controllo delle malattie (ECDC)e dell’ufficio regionale dell’OMS per l’Europa,è associato al recente aumento della circolazione dei virus respiratori ,tra cui l’influenza stagionale e il VRS.Sappiamo delle coinfezioni virus +SBEGA può aumentare il rischio di iGAS e anche la mortalità infantile è aumentata in Irlanda,Inghilterra,Francia,Paesi Bassi,in bambini sotto i 10 anni di età ,più volte superiore ai livelli pre-pandemici per il periodo di tempo equivalente.
La faringite da SBEGA rappresenta una delle cause più comuni di faringite batterica nei bambini di età scolare.L’infezione di solito causa una lieve malattia caratterizzata dal mal di gola,mal di testa ,insieme ad eruzione cutanea fine e rossa (scarlattina).L’infezione raggiunge il picco durante i mesi invernali e primaverili in Europa.In rari casi lo streptococco può causare una grave infezione pericolosa per la vita che si manifesta con batteriemia , polmonite ,infezione cutanea/ossea(cellulite ,osteomielite,fascite necrotizzante).
I bambini con varicella o l’influenza sono a più alto rischio di contrarre l’iGAS.
Tanto per diminuire un po’ la preoccupazione che serpeggia tra le famiglie,i casi di iGAS sono si aumentati ,ma il numero si mantiene basso,soprattutto in Italia,e la vera novità e che non vi sono segnalazioni di nuovi ceppi specifici di SBEGA e né è stata segnalato un aumento della resistenza agli antibiotici per lo Streptococco.L’indagine è tutt’ora in corso.
Per inciso ,ancora una volta si deve ripartire con il diffondere nelle famiglie la convinzione della necessità di vaccinare contro l’influenza ,MPRV,per evitare le coinfezioni.
La riduzione dei casi di iGAS si ottiene con la precoce diagnosi e la pronta iniziazione della terapia specifica e di supporto.Le autorità sanitarie pubbliche dovrebbero pertanto prendere inconsiderazione attività volte a sensibilizzare i medici e il pubblico in generale ad incoraggiare i test ed il trattamento secondo le LG nazionali in caso di sospetto di malattia invasiva.Le infezioni da SBEGA devono essere incluse nella diagnosi differenziale con le forme respiratorie gravi e le precedenti forme virali con sintomi respiratori (compresa varicella).I bambini che sono venuti a contatto con coetanei affetti fa forma invasiva di Streptococco dovrebbero essere identificati,valutati ,e gestiti secondo le LG .
Hans Henry Kluge ,direttore regionale dell’OMS per l’Europa ,invita ad aumentare la vigilanza nei casi di iGAS specialmente quando “girano”ampiamente i virus respiratori nei bambini.
Andrea Ammon,direttore dell’ECDC, osserva che i casi di iGAS possono essere gestiti facilmente quando sono rilevati in modo tempestivo .
E veniamo all’Italia.
Al momento non risulta che in Italia ci sia stato un aumento dei casi di SBEGA e conseguentemente di iGAS,ma questa mancanza potrebbe anche essere dovuta ad assenza di monitoraggio.Non è detto che quello che è successo in alcuni paesi europei possa riguardarci, ma è importante avere una precisa conoscenza dei fenomeni che stiamo osservando (durante e dopo la pandemia),prima di tutto per possibili implicazioni che possono riguardare i medici nella pratica corrente,ma anche per mettere in atto sistemi di monitoraggio adeguati e di popolazione (epidemiologia primaria di prevenzione) che non deve riguardare solo il COVID-19.
Bisogna riconoscere la scarlattina che non vediamo da diverso tempo(confermata con tamponi ed esami colturali)e nel caso della FTA ,nell’adottare regolarmente i noti e standardizzati criteri per la diagnosi ,soprattutto clinici,per esempio lo score di MC Isaac e l’uso ragionato del test rapido di ultima generazione.Sottolineo ,ove fosse necessario, che nulla delle decisioni cliniche e diagnostiche andrebbe lasciato nelle mani dei pazienti.

Nell’analizzare la letteratura recente in tema di infezioni faringotonsillari in età pediatrica ,le linee guida della regione Emilia Romagna ,sono le più idonee ad essere seguite.
Lanciate e pubblicizzate nel 2007, sono state recentemente aggiornate e contengono i punti chiave per i comportamenti da tenere per un corretto iter diagnostico-terapeutico che di conseguenza comporta una gestione senza confusione e panico nella popolazione e soprattutto evitare l’ovetreatment.Per sintetizzare:
Escludere su base epidemiologica la genesi streptococcica dell’infezione in bambini al di sotto dei 2 anni.Questi bambini non vengono sottoposti ad indagine ,né trattati come un’infezione batterica con antibiotici.La possibilità che siano falsi positivi è elevata in questa fascia di età.
Nei restanti casi ,si applica lo score clinico di MC Isaac, che è l’unico algoritmo validonella fascia di popolazione 3-14 anni e con maggiore accuratezza predittiva ,quando associato all’uso giudizioso di test rapidi di ultima generazione.
Per gli score 0-2 non vengono raccomandati né l’approfondimento diagnostico. ,né la terapia antibiotica.Questi pazienti sono portatori dello SBEGA con un’infezione virale intercorrente (stato che né il tampone ,né la coltura sono in grado di determinare).
Per gli score 3-4 ,i più numerosi,vi sono tre opzioni:
-score + test rapido,con trattamento dei soli pazienti positivi al test
-coltura + trattamento dei casi positivi
-trattamento senza test aggiuntivi.
e) per lo score 5 viene sempre indicato il trattamento antibiotico empirico,senza bisogno di test
diagnostico,accezion fatta per quei casi in cui dopo 24 h. di trattamento la sintomatologia non
migliora,allora si sospende e si rivaluta.

Commento:
L’efficacia dei modelli testati si basa sulla valutazione dell’appropriatezza definita come trattamento dei bambini veri positivi e non veri negativi.Sono stati considerati solo i costi diretti sanitari : costo dei test diagnostici e delle terapie antibiotiche .
L’analisi costo – efficacia è stata condotta valutando i costi addizionali per caso di mal di gola gestito in maniera appropriata( casi gestiti in maniera appropriata,aggiuntivi rispetto a quelli ottenuti utilizzando solo lo score clinico).
Il modello “score+test rapido è nettamente più efficace del solo score(+32% di di gestioni appropriate);il costo aggiuntivo del test rapido è compensato da un uso più parsimonioso di antibiotici(minor rischio di trattare i falsi positivi).L’utilizzo della coltura invece del test rapido è un’opzione che nella maggior parte dei contesti territoriali implica problemi di gestione dovuti alla latenza di alcuni giorni tra l’effettuazione del test e la disponibilità del risultato, oltre che costi maggiori..Inoltre per il test rapido con sensibilità e specificità superiori all’ 85% ,l’appropriatezza nella gestione dei casi ottenuta nei modelli “score+test rapido” e “score+coltura” risulta simile.
Il ricorso ai test di ultima generazione ,ad elevata sensibilitàe specificità,consente ,quindi,una più facile gestione ambulatoriale dei bambinicon mal di gola e un’appropriatezza prescrittiva simile a quella ottenuta utilizzando la coltura,e determina una riduzione significativa dei costi,soprattutto nei contesti in cui viene routinariamente effettuato l’antibiogramma in caso di coltura positiva.
Trattamento della faringotonsillite acuta streptococcica:
L’antibiotico raccomandato è sempre l’amoxicillina .Lo S.Piogenes è sempre sensibile all’amoxi (raccomandazione forte).
Dosaggio 50 mg/ Kg /die in due dosi al di per 6 giorni (raccomandazione forte)
La scelta della terapia di 6 giorni invece che 10 gg (come raccomandano 3 altre linee guida ) è data dal fatto che in Italia l’incidenza della malattia reumatica è bassa 0,8-2,4 /100.000 bambini/anno per i casi senza interessamento cardiaco.Oscillazioni con incrementi occasionali sono sempre possibili ,come nel caso dell’esperienza triestina del 2007-2008.
L’indicazione di terapie prolungate si associa a problemi di compliance e non è maggiormente efficace .Anche l’aggiornamento della revisione sistematica che confronta la terapia breve della faringotonsillite(2-6 gg),con la terapia prolungata (10 gg) rileva pari efficacia in termini di guarigione clinica,ricorrenza,eradicazione batterica precoce e tardiva e migliore compliance della terapia breve.
Nei casi di vera allergia alle penicilline con reazione allergica di tipo I , si suggerisce di utilizzare i macrolidi per i quali esiste una certa resistenza antibiotica ,pertanto è necessario un attento follow up dei bambini ytrattati con questi antibiotici.Se la pregressa allergia agli antibiotici non era di tipo I ,è possibile utilizzare cefalosporine(raccomandazione debole).
E’ importante rimarcare che negli USA il 10% dei pazienti riferisce una storia di allergia ai beta lattamici ,ma dopo attenta valutazione oltre il 90% di questi pazienti non viene confermata l’allergia.
Dopo una terapia per FTA streptococcica non va eseguito né il tampone rapido né l’esame. Colturale.Questo è inutile e può generare la prescrizione di trattamenti inappropriati (raccomandazione forte).
Infine riporto uno studio multicentrico non randomizzato ,realizzato a Milano ,nel quale si vuole verificare l’efficacia dello Streptococcus Salivarius K12 nel prevenire le faringotonsilliti streptococciche BEGA e infezioni virali ,con 90 giorni di cura completati.Il risultato è veramente sbalorditivo: l’80% di riduzione delle forme virali,il 90% di riduzione delle forme streptococciche.Lo studio ha molti limiti metodologici,pertanto va preso e “pesato” nel modo giusto.
La bocca è dominata dal genere Streptococcus; tale condizione fa sì che si crei competizione tra le varie specie di Streptococcus e altri batteri commensali e/o patogeni in grado di occupare spazio nel microbiota delle alte vie respiratorie.
Questo tipo di competizione avviene mediante numerose strategie; ad esempio, lo Streptococcus salivarius, una specie predominante del tratto respiratorio superiore, esercita interferenza batterica contro Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis e Haemophilus influenzae, agenti patogeni coinvolti nella recidiva di faringite, tonsillite e otite media acuta. Lo Streptococcus salivarius K12, ha dimostrato, in oltre 10 lavori clinici eseguiti su oltre 1000 pazienti, di svolgere un ruolo nella creazione di un microbiota stabile nel tratto respiratorio superiore in grado di proteggere l’ospite da batteri patogeni, funghi e virus, riducendo del 90% l’incidenza della faringo-tonsillite streptococcica in pazienti recidivanti e sani nonché di ridurre quasi del 50% l’incidenza di otite media acuta e secretoria. Inoltre, ha dimostrato anche di ridurre di oltre il 90% le infezioni virali delle alte vie aeree (rinite, influenza, faringite, laringite, tracheite). Il ruolo antibatterico del ceppo K12 è stato attribuito alla produzione di batteriocine (Salivaricina A2 e B) in grado di uccidere vari patogeni attraverso la formazione di pori sulla parete cellulare batterica. La capacità antivirale del K12 è invece riconducibile all’incremento dei livelli di INF-ꝩ nella saliva. Quest’ultimo fenomeno si verifica in maniera significativa già dopo 10 ore dalla prima somministrazione orale (Fig.1).
I livelli elevati di IFN-ꝩ hanno un impatto diretto sulla vitalità dei virus, influenzando la degradazione dell’mRNA nella cellula e inducendo l’apoptosi cellulare.
È interessante notare come l’aumento di INF-ꝩ si verifichi senza influenzare i livelli di IL-1β e TNF-α, quindi senza innescare una risposta infiammatoria. Anzi, lo S. salivarius K12 ha dimostrato di avere capacità antinfiammatorie mediate dall’inibizione di NF-kB.

BIBLIOGRAFIA

1. Di Pierro F, Adami T, Rapacioli G, et al. Clinical evaluation of the oral probiotic Streptococcus salivarius K12 in the prevention of recurrent pharyngitis and/or tonsillitis caused by Streptococcus pyogenes in adul- ts. Expert Opin Biol Ther. 2013;13(3): 339–343.
2. Di Pierro F, Donato G, Fomia F et al. Preliminary pediatric cli- nical evaluation of the oral probiotic Streptococcus salivarius K12 in preventing recurrent pharyngitis and/or tonsillitis cau- sed by Streptococcus pyogenes and recurrent acute otitis media. Int J Gen Med. 2012;5:991–997.
3. Gilbey P, Livshits L, Sharabi-Nov A, et al. Probiotics in addition to anti- biotics for the treatment of acute tonsillitis: a randomized, placebo-con- trolled study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2015 May;34(5):1011- 1015.
   4.Federico Marchetti M&B 2023 45-47 “ La recrudescenza delle infezioni(anche )da streptococco BEGA?
   5.Comunicato stampa ECDC 12/12/2022
   6.Vitalia Murgia,Federico Marchetti M&B Pagine elettroniche 2019 125-127”FTA da non BEGA l’inutilità nel cercarla e nel trattarla”
   7.Lamberto Reggiani.Self Help e percorso diagnostico nelle FTA. M&B Self Help Ambulatoriale 7/2007
   8.F.Marchetti Editoriale M&B 7/2007 :L’autunno che verrà.
   9.Di Mario S. ,GagliottiC.,Moro ML, “ la faringotonsillite in età pediatrica” Linee Guida di M&M 7/2015